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お願い申し上げます。

✳︎ 矯正相談のご予約の際
(一般治療以外)

矯正相談をご希望の方は以下日程にて、ご予約ください。

• 第1、第4 金曜日:15時00〜18時30分
• 第2日曜日:9時00分〜14時00分

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性別	男　 女
希望治療(一般診療)	歯周病 虫歯 セラミック インプラント 根管治療 親知らず 定期検診 クリーニング ホワイトニング 食いしばり その他
希望治療(矯正相談)	矯正治療全般 マウスピース矯正 部分矯正
ご予約希望日	※休診日：木曜・第1,3日曜・第2,4,5月曜 第一希望： 時間帯 09:00【土・日・祝日のみ選択可能】 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 14:30【土曜日のみ選択可能】 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30【平日のみ選択可能】 ※必須 第二希望： 時間帯 09:00【土・日・祝日のみ選択可能】 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 14:30【土曜日のみ選択可能】 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30【平日のみ選択可能】 ※必須 第三希望： 時間帯 09:00【土・日・祝日のみ選択可能】 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 14:30【土曜日のみ選択可能】 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30【平日のみ選択可能】 ※必須
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